Рахіт. Етіологія. Патогенез

Рахіт - захворювання організму, що росте, розвивається в період вікового перемоделювання кісткової тканини і недосконалості регуляції мінерального обміну. Рахіт можуть захворіти діти у віці 3-4 тижнів, частіше ж хворіють діти на 1-му році життя і рідше на 2-му році.

Рахіт в даний час розглядають як загальносистемне захворювання з порушенням обміну речовин, в першу чергу мінерального, процесів окостеніння, зі зміною функцій різних органів і систем. Рахіт відноситься до обмінних захворювань з переважним порушенням фосфорно-кальцієвого обміну. Однак велике значення мають зміни метаболізму білків, макро- і мікроелементів (мідь, залізо, марганець, цинк, фтор), перекисного окислення ліпідів.

Поширення рахіту в різних регіонах збігається з недоліком природної інсоляції, діти, народжені восени та взимку, хворіють на рахіт частіше і важче.

Широке поширення захворювання на рахіт у дітей раннього віку обумовлено рядом анатомо-фізіологічних особливостей: інтенсивним зростанням, що вимагає для своєї реалізації надходження великої кількості пластичного матеріалу, напружений обмін речовин-особливою будовою кісткової тканини, уявлення не кристалами оксіпатіта, а легко розчинним кальцій-фосфором- недосконалою регуляцією остеогенеза і фосфорно-кальцієвого обмена- відсутністю адекватної статико-динамічного навантаження на кісткову тканину, бо вікове перемоделювання кісткової тканини відбувається при певній динамічному навантаженні.

Етіологія рахіту. Найбільш частою причиною рахіту є недостатність вітаміну D. Вона може бути екзогенної (недостатнє введення вітаміну D з продуктами харчування) або ендогенної (недостатня освіта його в шкірі внаслідок бідності ультрафіолетового впливу). Вітамін D утворюється в шкірі з 7-дегідрохолестеріна під впливом ультрафіолетового опромінення і надходить з їжею, яка містить холекальциферол (вітамін D3) і ергокальциферол (вітамін D2). Вітамін D є прогормоном, з якого утворюються активні метаболіти в печінці [25- (OH) -D3] і в нирках [1,25 (OH) 2-D3]. Кальціфедіол [25- (OH) -D3] в плазмі зв`язується з транспортним білком (вітамін D-зв`язуючий протеїн - глобулін) і є основною формою вітаміну D в циркуляції. У нирках під впливом ферменту (1-гідролаза) відбувається перетворення вітаміну D3 (холекальциферолу) в вітамін D-гормон 1,25 (ОН) 2-О3 (кальцитріол). Має значення і нестача вітамінів С, В2, В6, які впливають на обмін вітаміну D. Роботами І. Н. Сергєєва (Інститут харчування РАМН) показано, що вітамін С призводить до зниження ферменту 1-гідролази і метаболіти вітаміну D (1,25 (OH) 2-D3). Вітаміни С, В2 і В6 викликають зниження ядерних рецепторів 1,25 (OH) 2-D3. Рецептори 1,25 (OH) 2-D3 виявлені в більшості тканин організму, що пояснюється роллю гормону в регуляції внутрішньоклітинного обміну кальцію.

Патогенез. Активною формою вітаміну D є метаболіт 1,25 (OH) 2-D3 (кальцитріол). Виділяють три основних ефекту його на тканини-мішені: це слизова оболонка тонкої кишки, де гормон стимулює всмоктування кальцію в кішечніке- кісткова тканина, в якій посилюється під його дією резорбція і ремоделирование, і нирки, в проксимальних канальцях яких збільшується реабсорбція фосфору.

В останні роки показано, що кальцитріол індукує продукцію інтерферону і таким чином впливає на стан імунітету. Кальцитриол зв`язується з рецепторами в м`язах, стимулюючи входження в них кальцію і тим самим активуючи м`язові скорочення.

Недолік 1,25 (OH) 2-D3 викликає зниження синтезу кальцій-зв`язуючого білка, що призводить до зменшення всмоктування в кишечнику і спричиняє розвиток гіпокальціємії (зниження кальцію в крові). Гіпокальціємія стимулює діяльність паращитовидних залоз, паратгормон яких сприяє мобілізації з кісток солей кальцію і надмірному надходженню його з кісткового депо в кров для вирівнювання порушеної рівноваги. Паратгормон одночасно пригнічує реабсорбцію фосфатів у ниркових канальцях, внаслідок чого збільшується екскреція фосфату і розвивається гіпофосфатемія.

Зниження фосфору крові є стимулом для активації лужноїфосфатази, що каталізує перехід фосфатів з кісткової тканини в кров. Крім того, посилення виведення нирками неорганічних фосфатів призводить до ацидозу, розвитку якого сприяє і порушення обміну мікроелементів (міді, цинку, заліза, кобальту) через зміну активності металлоферментов (церулоплазміну, карбоангідрази) і окислювально-відновних процесів. Вітамін D в фізіологічних умовах впливає на використання піровиноградної кислоти і підсилює синтез лимонної кислоти. При його недоліку в організмі дитини знижується рівень лимонної кислоти, що призводить до значних порушень в циклі трикарбонових кислот. Це супроводжується накопиченням в тканинах підвищеної кількості недоокислених продуктів обміну і ацидотический спрямованістю обміну речовин.

Порушується обмін білків, з сечею в підвищених кількостях виводяться амінокислоти, азотисті продукти обміну, розвивається аминоацидурия. Відбуваються порушення процесів перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту. Одночасно гальмується освіту в нирках інших метаболітів вітаміну D, а саме 24,25 (OH) 2-D3, які контролюють процеси остеогенезу. У підсумку в кістках порушуються процеси і мінералізації, і синтезу органічного матриксу кісткової тканини. Відбувається резорбція кісткової тканини і її розм`якшення (остеомаляція) в результаті розсмоктування кальцію і посилення функції остеокластів, з іншого боку, відзначається посилення активності остеобластів, в результаті чого спостерігається гіперплазія остеоидной тканини, розлади процесів звапніння в зростаючих кістках.

Внаслідок зниження рецепторів 1,25-метаболіти вітаміну D порушується регуляція внутрішньоклітинного метаболізму кальцію, зростання і диференціювання клітин. Так як рецептори 1,25 (OH) -D3 є в більшості тканин організму, то ці порушення при розвиненому рахіті у дитини відбуваються в різних органах і системах. Функціональні порушення органів і систем поглиблюються розвиваються ацидозом.

Морфологія кісткових змін при рахіті полягає в наступному: порушення в зоні росту (переважно енхондрального окостеніння) - надмірне накопичення остеоіда- порушення процесів звапніння.

Порушення в зоні енхондрального окостеніння насамперед виражаються в різкому розширенні зони росту. У нормі на рентгенограмі вона має вигляд вузької рівної смужки, ширина якої в довгих трубчастих кістках не більше 1 мм. При рахіті ця зона різко розширена, нерівна.